알뜰주유소 신규전환 신청서

상호(법인)명		사업자등록번호
사업장 주소
대표자 성명 (생년월일)	( 년 월 일)	사무실전화
		휴대전화
		팩 스
		전자메일
구 분		해 당 사 항
⦁주유소 소유 여부		� 자가 � 직계가족임차 � 타인임차
⦁대표자 또는 법인운영 타주유소 현황
⦁알뜰주유소 전환동기(중복선택 가능)		① 저가 공급에 대한 기대 ② 정유사에 대한 불만 ③ 매출신장 기회로 판단 ④ 경쟁 한계에 따른 고육지책 ⑤ 공급자 다변화의 일환 ➅ 주변사업자의 권유 ⑦ 기타( )
⦁서울보증보험 이행보증증권 신청일		202 년 월 일 (공사작성)

본인은 알뜰주유소로의 전환을 신청하며, 상기 신청서 및 구비서류 내용이 허위로 밝혀질 경우 계약 해지 등 공사의 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다.

년 월 일
신청인	(인)

한 국 석 유 공 사  사 장  귀 하

구비서류 :  1. 주유소 영업현황 1부.

2. 사업자등록증 사본 1부.

3. 석유판매업(주유소) 등록증 사본 1부.

4. 위험물제조소등 완공검사필증 사본 1부.

5. 등기사항전부증명서(말소사항 제외) 건물분, 토지분 각 1부.

6. 법인 등기사항전부증명서(법인일 경우) 1부.

7. 직전 3개월 거래상황 기록부 사본 1부

8. 개인정보의 수집이용 및 제공 동의서 1부.

주유소 영업현황

상호(법인)명					사업자등록번호
사업장 주소
연 락 처	대표자 성명 (생년월일)		( 년 월 일)		휴대전화
					사무실전화
					팩 스
	담당자 성명				휴대전화
	전자세금계산서 수신용 전자메일
기 존 폴	□ SK □ GS □ HD □ S-oil □ 자가폴				계 약 만료(예정)일	20 . .
소유여부	건물소유 현황			� 자 가 � 직계가족임차 � 타인임차
	건물소유주 성명			( 휴대전화 : )
주 유 소 특 성	주유소 용지 면적			㎥( 평) 등기사항전부증명서(토지) 참조
	편의시설			� 세차기 � 경정비 � 없 음
	지역특성			� 도 심 � 농 촌 � 기 타( )
	주유소 앞 도로			편도 차로
저장용량	휘발유	ℓ 기			월 평 균 판 매 량	휘발유		ℓ
	경 유	ℓ 기
						경 유		ℓ
	등 유	ℓ 기
						등 유		ℓ
	계	ℓ 기				계		ℓ
판매시설	일 반 주 유 기	단 식 대 2복식 대 4복식 대			P O S 보유여부	� 보 유 � 미보유 (기종 : )
	셀 프 주 유 기	4복식 대 6복식 대			홈 로 리	대 / ℓ
수급보고	보고방법	� 전산보고 � 전자보고 � 수기보고
출하방식 (1회/년)	휘 발 유	� 온도출하(Net) / � 부피출하(Gross)
	경 유	� 온도출하(Net) / � 부피출하(Gross)
	등 유	� 온도출하(Net) / � 부피출하(Gross)

※ 위 자료는 공사 거래처 등록 및 알뜰주유소 사업목적으로만 활용됩니다.

년      월      일

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