자비부담 신규전환 신청서

ㅇ 상  호 :              주유소

ㅇ 신청인(대표) :

ㅇ 주  소(주유소) :

알뜰주유소 신규전환 모집과 관련하여 상표시설개선 공사를 신청인의 비용 부담으로 시행할 것을 확약하며 알뜰주유소로 신규전환을 신청합니다.

20   년    월    일

신청인 :             (인) 또는 서명

한국석유공사 사장 귀하