개인정보의 수집·이용 및 제공 동의서

F-SQI-1402-06[Rev.0]

A4(210×297mm)

본인은 알뜰주유소 신규전환 모집에 따른 선정심사 진행을 위하여 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 위탁 또는 제공하는데 동의합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집하는 개인정보	수집·이용 목적	제공거부에 따른 불이익
□ 사업자상호/소재지, 사업자등록번호, 전화번호, Fax번호 □ 사업장 영업정보 - 저장용량, 월평균 판매량, 사업장소유현황, 타운영주유소 개소, 판매시설현황, 수급보고 방법 □ 본인의 성명, 주소, 생년월일, 전화번호(이동전화번호), 전자메일주소	□ 지자체 등 관련기관에 석유사업법 위반 등 석유유통 질서 위반 여부 및 행정조치 파악 □ 신규모집 선정 진행 관리, 선정심사, 선정 참고자료	□ 신규모집 진행에 필요한 필수 개인정보 미제공으로 당해 신규모집 선정심사 진행 불가
□ 이용 및 보유기간 - 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기. 단, 관련법령 및 내부방침에 의해 권리의무관계의 확인, 국가 또는 공공기관 정책자료 활용 등 보유할 필요가 있는 경우 일정기간 보유

상기의 개인정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함           □ 동의하지 않음

□ 제3자 정보 제공에 대한 동의

수임인	취급위탁 업무내용
□ 한국석유관리원	□ 석유사업법 위반 적발여부, 석유제품 수급거래상황 보고방법 파악

제3자 정보 제공에 대한 동의를 하십니까?

□ 동의함           □ 동의하지 않음

알뜰주유소 신규모집 신청에 앞서, 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 제공에 동의합니다.

20    년     월     일

동의인 :                   (서명 또는 인)

한국석유공사 사장 귀하