알뜰주유소 신청서

상호명				사업자등록번호
대표자	한글					한자
주 소	( - )
연락처	전 화	☏ H․P :					팩스
	E-mail
구 분	휘발유		경유		등유			계
저장용량	총 만L (탱크수량: 만L X 기)		총 만L (탱크수량: 만L X 기)		총 만L (탱크수량: 만L X 기)			총 만L (탱크수량: 만L X 기)
월 판매량	드럼		드럼		드럼			드럼
셀프주유기	기		기		기			기
현재 폴	SK, GS, HD, S-OIL, 자가폴				정유사 계약 만료일			년 월 일

ㅇ 자격기준 관련 자기평가표

구 분	자기 평가	비고
ㅇ 최근 3년간 가짜석유 취급 적발 유무
ㅇ 주유소 자가소유 여부	(자가 / 임차)
ㅇ 비밀탱크 소유 여부
ㅇ 석유관리원 품질보증프로그램 가입 여부	(가입, 신청예정)

※ 해당란에 체크하시거나, 있음/없음으로 표기하시기 바랍니다.

※ 실소유주 동의서 (임대사업자인 경우)

(           )주유소의 실소유주인 본인은 본 알뜰주유소 신청에 동의합니다.

성명 :                    (인)      (연락처 :                       )

본인은 알뜰주유소 관련 한국석유공사와의 계약 조건을 숙지하고, 알뜰주유소 참여를 신청하며, 상기 신청서 내용이 허위로 밝혀질 경우 계약 해지 등 공사의 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않을 것임을 확인합니다.

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신청인              (인)

한 국 석 유 공 사 사 장 귀 하

구비서류 :   1. 석유판매업(주유소) 등록증 1부

2. 사업자등록증 1부